1. Les anémies.

  L'anémie s'apprécie par le taux d'hémoglobine avec les seuils suivants :

• 12 g/dl chez le chien
• 8 g/dl chez le chat.

  Les anglosaxons préfèrent parfois utiliser l'hématocrite comme référence. C'est d'autant plus acceptable que les seuils de transfusions s'expriment en fonction de l'hématocrite:

• 13% en aiguë chez le chien et 10% chez le chat
• 7% en chronique.

  La quantité de sang total à transfuser est encore une fonction de l'hématocrite. Plusieurs règles de calcul existent. Mais quelques points sont plus importants à retenir qu'une fonction compliquée :

• L'objectif de la correction est de rétablir un hématocrite de 20% en prévoyant les pertes ultérieures.
•  2 ml de sang par Kg de poids vif permettent de récupérer 1% d'hématocrite.
• En pratique on utilisera globalement 50ml pour un chat adulte et 20ml/Kg pour un chien.

  Le diagnostic précis d'une anémie nécessite impérativement un comptage des réticulocytes (= polychromatophiles) chez nos carnivores domestiques. Celui-ci fait appel à une coloration spécifique au bleu de crésyl brillant du frottis ou au thiazole orange en cytométrie de flux. Classiquement il était d'usage d'utiliser un taux de réticulocytes corrigés, le taux de réticulocytes étant proportionnel au nombre de globules rouges non nucléés :

Tc = T réticulocytes observés* HTC observé / HTC normal

De plus en plus on préfère interpréter le nombre absolu de réticulocytes pour classer les anémies. Ces valeurs ne semblent pas parfaitement standardisées et les tableaux suivants sont fournis à titre indicatif , mais pas à titre de référence:

• chez le chien

Régénération	Minimum	Maximum
nulle	0	55000
Faible	55000	150000
Modérée	150000	300000
Forte	300000	>500000

• chez le chat

  Chez le chat coexistent deux populations de réticulocytes :

• les réticulocytes à agrégats qui apparaissent avec des grosses mottes  d'ARN sont comparables aux réticulocytes de chien.
• les réticulocytes ponctués qui ne présentent que quelques "points" d'ARN ribosomique peuvent persister une quinzaine de jours après le début de l'anémie. Leur proportion peut atteindre 50% des hématies non nucléées!

  Dans ces conditions les normes apparaissent encore plus floues, si l'on ne distingue pas les deux populations.

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1.1 Les anémies fortement régénératives.

1.1.1 Les anémies hémolytiques.

   On distingue cliniquement :

• Les hémolyses intra-vasculaires produisent une importante quantité d'hémoglobine libre qui sera principalement éliminée par les urines (coloration noire des urines caractérisant l'hémoglobinurie) en occasionnant parfois une glomérulonéphrite. Une bilirubinémie et une bilirubinurie coexistent souvent, mais elles sont masquées par l'hémoglobinurie.
• Les hyperhémolyses extra-vasculaires ont lieu dans la rate, le foie et la moelle osseuse. Elles sont à l'origine d'une bilirubinémie et d'une bilirubinurie.

  Au commencement des hyperhémolyses, ces signes ne sont pas toujours cliniquement décelables. Et étant donné la brutalité de certaines formes cliniques, il convient de ne pas attendre ces symptômes avant d'envisager le diagnostic d'anémie hémolytique, surtout chez le chat. Le frottis sanguin est particulièrement riche en renseignements dans ces cas.

	L'anisocytose et l'anisochromie sont des signes de régénération, dans la mesure où les jeunes hématies sont plus basophiles et plus grosses. Un erytroblaste (hématie nucléée) est visible en haut du champ. cliquer sur la photo pour l'agrandir
	Les érytroblastes sont libérés précocément dans la circulation. Les réticulocytes surviennent 4 à 6 jours après l'apparition de l'anémie. La présence d'érytroblastes en l'absence de réticulocytes signe une dysérythropoïèse ou une anémie régénérative débutante. Un corps de Howell-Jolly (ADN résiduel) est visible dans un réticulocyte. cliquer sur la photo pour l'agrandir
	Les corps de Howell-Jolly sont fréquents chez le chat et un taux <5% est considéré comme normal. Ils augmentent en cas d'anémie souvent à caractère hémolytique. S'ils sont présents en l'absence d'anémie une exposition de la moelle osseuse à un agent cancérigène est à redouter. cliquer sur la photo pour l'agrandir

1.1.1.1. Les anémies hémolytiques parasitaires.

	Babesia canis : La forme mérozoïte piriforme est la forme la plus communément observée, par paire comme ici, ou parfois en tétrade. cliquer sur la photo pour l'agrandir
	Babesia canis :Les trophozoïtes de piroplasme ne sont qu'exceptionnellement visibles. cliquer sur la photo pour l'agrandir
	Hemobartonella felis s'observe en périphérie des hématies, elle n'est visible que pendant certaines périodes de la maladie et il ne faut pas les confondre avec des artefacts pigmentaires. cliquer sur la photo pour l'agrandir

• Les babésioses canines s'accompagnent souvent d'une thrombopénie. Il existe une forme exotique, principalement asiatique due à Babesia gipsoni plus difficile à identifier en raison de sa petite taille. Certains chats immunodéprimés peuvent être infestés par Babesia canis. En outre Babesia felis est endémique en Afrique du Sud et très pathogène pour les petits et les grands félidés.
• Les hémobartonelles sont rebaptisées hémoplasmes depuis peu avec Mycoplasma Haemofelis et Mycoplasma haemominutum chez le chat. Si la coopération du FeLV apporte une synergie évidente, elle ne semble pas toujours nécéssaire. Le traitement classique fait appel à la Doxycycline en deux prises quotidiennes pendant 3 semaines, mais l'Enrofloxacine est une alternative intéressante. Mycoplasma haemocanis est pathogène chez les chiens immuno-déprimés.
• Pour mémoire, on pourra aussi trouver dans des régions variées du globe : Eperytrozoon, Theileiria, Anaplasma, Cytauxzoonosis,...

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1.1.1.2. Les hyperhémolyses immunes (c'est un gros morceau, accrochez-vous!)

  Ce sont les plus fréquentes après les formes parasitaires. On distingue classiquement :

• Les Anémies Hémolytiques Auto-Immunes (AHAI) font intervenir des auto-anticorps dirigés contre des éléments érythrocytaires (glycophorines, band 3 essentiellement chez le chien).
• Les Anémies Hémolytiques à Médiation Immunes (AHMI) qui mettent en jeu des anticorps dirigés contre des molécules immunogènes adsorbées à la surface des hématies ou des anticorps dirigés contre des pathogènes capables de croiser avec des constituants des hématies.

Pour simplifier, les AHAI sont primaires et les AHMI sont secondaires à une autre affection. Personnellement j'utiliserai la notion générique d'Anémie Hémolytique Immune (AHI) pour regrouper les deux entités dont la distinction clinique et pathogénique n'est pas toujours évidente. En revanche il convient d'essayer de distinguer les formes extra-vasculaires des formes intra-vasculaires:

Epidémiologie :

  Les animaux atteints sont jeunes ou d'âge moyen. Certaines races sont prédisposées, notamment le cocker spaniel et le caniche. Les femelles non stérilisées sont aussi plus souvent concernées avec une influence du cycle ovarien sur l'incidence des ces affections.

 Le Lupus Erythémateux Disséminé est un facteur majeur prédisposant aux AHAI.

Pathogénèse :

  L'élimination des hématies endommagées ou sénéscentes se fait naturellement par le système réticulo-endothélial. Plusieurs mécanismes contribuent à emballer le processus en conduisant à une destruction excessive.

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Etiologies des formes secondaires (AHMI)

	Chien	Chat
Bactéries	leptospirose, pyomètre	hémoplasmes
Virus	parvovirose	FeLV, FIV, PIF, panleucopénie
Parasites	ehrlichiose, babesioses	babésioses
Tumeurs	myélome multiple, lymphomes, cancers	lymphomes, cancers
Iatrogène	vaccination, cefalosporines	?

Diagnostic de laboratoire.

	Les grands réticulocytes hypochromes et déformés ont peu de chance de donner des hématies fonctionnelles. Les hématies qui n'ont plus de pâleur centrale sont des sphérocytes et signent une anémie hémolytique. Le caractère péjoratif des réticulocytes laisse supposer un pronostic sombre pour cette chienne. cliquer sur la photo pour l'agrandir
	Les microsphérocytes sont identifiables chez le chat, uniquement par comparaison avec des hématies normales. cliquer sur la photo pour l'agrandir
	Chez le chat les rouleaux peuvent se former en l'absence de pathologie. Dans le cas présent ils sont très nombreux et s'inscrivent dans un contexte d'autoagglutination pathologique dûe à une anémie hémolytique. cliquer sur la photo pour l'agrandir
	La rosette est une autre forme d'autoagglutination. Ici il s'agit d'un chien atteint de piroplasmose. L'hémolyse est autant dûe à une destruction directe des hématies par les parasites qu'à un phénomène à médiation immune. cliquer sur la photo pour l'agrandir

• Le frottis montre des sphérocytes, une leucocytose avec neutrophilie et left-shift et des monocytes fortement activés.
• La VS est très souvent très augmentée.
• Une CIVD peut compliquer le tableau, elle assombrit considérablement le pronostic.
• L'autoagglutination sur lame n'est pas systématique, mais elle est toujours péjorative chez le chien. Chez le chat, ce test n'a que peu de valeur. Pour réaliser ce test on dépose une goutte de sang sur une lame complétée d'une goutte de NaCl 0.9%, à la manière d'un cross-match test.
• Le test de Coombs direct demeure le test de référence malgré son manque de sensibilité (15-35% de faux négatifs) et de spécificité (surtout chez le chat) . Afin de garantir au maximum la fiabilité du test, il convient de respecter les recommandations suivantes :
  • Ne pas faire le test après une transfusion
  • S'assurer de l'absence d'hypergammaglobulinémie
  • Ne pas réfrigérer le sang et effectuer le test le plus rapidement après le prélèvement
  • Utiliser des réactifs spécifiques de l'espèce cible
  • Si possible employer un test ELISA plus sensible et permettant d'identifier les Ig A.
• Le test de Coombs à froid permet de mettre en évidence les hémagglutinines froides. Il est classiquement effectué à 4°C, mais à cette température il existe de très nombreux faux positifs et certains laboratoires effectuent le test à des températures plus physiologiques : 25-30°C. Cependant la clinique est plutôt évocatrice avec des nécroses des extrémités exposées au froid (oreilles, nez, pattes), les hémolyses temporaires passant souvent inaperçues.
• Le test de Coombs indirect n'a que très peu d'intérêt car il est très souvent négatif chez le chien et il nécessite de posséder des hématies de référence de l'espèce cible.

Traitements.

  En dehors des hémolyses médicamenteuses et de la maladie des agglutinines froides, le traitement est non spécifique et fait appel à des immuno-suppresseurs pendant des durées de 3 semaines au strict minimum. Il est fortement recommandé de poursuivre les traitements à dose décroissante sur 6 semaines.

• Les corticoïdes à dose immunosuppressive (2-4 mg/kg/j pour la prednisolone, 1-2 mg/kg pour la dexamethasone)
• Le cyclophosphamide (Endoxan^ND) à la dose de 50 mg/m² 4 jours par semaine. Certains auteurs l'utilisent à des doses de 200-300 mg/m² dans les cas sévères (auto-agglutination, ictère, formes intra-vasculaires, CIVD). A éviter si possible chez le chat.
• L'azathioprine (Imurel^ND) à la dose de 50mg/m²/j, en association avec les corticoïdes, présente l'inconvénient d'être toxique pour le foie et la moelle osseuse, surtout chez le chat.
• La cyclosporine à la dose de 10mg/kg/j en association avec les corticoïdes est une autre alternative
• Le chlorambucyl (20 mg/m² toutes les 2 semaines) apparait intéressant chez les chats ne répondant pas aux corticoïdes.
• Certains auteurs préconisent l'utilisation des immunoglobulines humaines. Elles ont une excellente efficacité immédiate, mais fugace. Par ailleurs, leur emploi soulève, à mon avis, un problème d'éthique, surtout en France où les donneurs de sang sont bénévoles, ils donnent pour sauver des vies humaines, pas des chiens ou des chats. Par ailleurs la plupart des personnes qui reçoivent ces traitements en ont un besoin vital au sens littéral (en savoir plus : www.associationiris.org).
• La splénectomie est à effectuer en dernier recours pour les cas récurrents ou réfractaires. Elle n'est d'ailleurs pas toujours curative, surtout à long terme.
• La transfusion est contre-indiquée, elle doit être réalisée en dernière instance lorsque le pronostic vital est menacé par un risque majeur d'hypoxie (hématocrite<10%).
• La supplémentation en fer est inutile et contre-indiquée lors de la phase hémolytique, car elle contribue à augmenter la surcharge en fer du foie.

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1.1.1.3. Les hyperhémolyses mécaniques

   Certaines modifications de la microcirculation sont à l'origine de turbulences du flux sanguin qui endommagent les membranes érythrocytaires. Les étiologies les plus fréquemment rencontrées sont :

• hémangiosarcome
• glomérulonéphrite
• lymphome
• shunt porto-sytémique
• CIVD
• myélofibrose surtout à l'origine de dacryocytes. Dans mon expérience, les dacryoctes semblent plus généralement associés à des myélodysplasies, parfois simplement réactionnelles.

  Les écchinocytes peuvent être artefactuels lors de :

• prélévement insuffisant pour la quantité d'EDTA
• séchage trop lent après l'étalement
• perfusions importantes.

	Les écchinocytes sont crénelés, ils seront inévitablement éliminés par le système réticulé. Ils signent une micro-angiopathie lorsqu'ils ne sont pas artéfatcuels. cliquer sur la photo pour l'agrandir
	Chez ce chien atteint d'un hémangiosarcome, des rouleaux sont observés en plus des écchinocytes et d'acantocytes. cliquer sur la photo pour l'agrandir
	Les écchinocytes sont accompagnés de dacryocytes. Un schizocyte est visible. cliquer sur la photo pour l'agrandir
	Nombreux schizocytes. Chien cliquer sur la photo pour l'agrandir

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1.1.1.4. Les hyperhémolyses oxydatives

 L'oxygène et le fer présents dans le sang constituent un mélange "explosif" capable de former des radicaux hydroxyl, fortement oxydants. Les modifications membranaires et de l'hémoglobine apparaissent lorsque les systèmes de régulation anti-oxydants des hématies sont saturés par d'autres oxydants extrinsèques :

• Paracétamol toxique chez le chat à partir de 50 mg/kg chez le chat et de 150mg/kg chez le chien.
• Les oignons, surtout chez le chien
• La naphtaline chez le chien
• La vitamine K1 et le zinc chez le chien
• Propylène glycol chez les chatons.
• Le propofol chez le chat
• Le diabète avec hypophosphorémie, l'hyperthyroïdie et les lymphomes chez le chat. 

	Les kératocytes sont parfois assimilés à des schizocytes. Ici ils apparaissent plutôt apparentés à des éccentrocytes endommagés. Des microsphérocytes sont également visibles. Ce chat atteint de panleucopénie présentait en outre une anémie hémolytique. cliquer sur la photo pour l'agrandir
	Les corps de Heinz s'observent normalement grâce à une coloration au crystal violet. Il est néanmoins possible d'en identifier certains au MGG par une légère protubérance sur la membrane. Chez le chat ils sont pathologiques au-delà de 5%. cliquer sur la photo pour l'agrandir

  Le chat est particulièrement sensible et dans les cas sévères on peut observer une méthémoglobinisation macroscopique du sang (couleur marron).

 Le traitement symptomatique fait appel à la vitamine C associée à une fluidothérapie. Dans les cas sévères on peut essayer le bleu de méthylène en IV à la dose de 1mg/kg, en administration unique.

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1.1.2. Les hémorragies.

  Très souvent il existe une hypoprotéinémie associée. Seules les anémies aiguës sont très régénératives, mais comme les anémies hémolytiques, l'apparition des réticulocytes est différée de 4 à 5 jours.

  Une leucocytose avec neutrophilie avec left shift apparaît immédiatement après l'hémorragie, mais elle est fugace, elle correspond à une démarginalisation.

 Les formes chroniques débouchent sur une anémie ferriprive (voir ce terme).

Parmi les causes envisagées on pourra retenir :

• Les traumatismes
• Les intoxications aux anticoagulants
• Les CIVD
• Les hémophilies (chien et chat)
• Les hémangiosarcomes surtout chez les chiens
• Les ulcères gastro-intestinaux surtout chez les chiens
• Les tumeurs digestives (lymphomes, mastocytomes, Zollinger-Ellison, gastrinome,...)
• La coccidiose
• Les ankylostomes chez le chien
• ...

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